Neoadjuvantní chemoradioterapie ca recta

Rektum se podle vzdálenosti tumoru od análního okraje dělí na

dolní rektum < 5 cm. (rigidní a flexibilní rektoskopie)  do 4 cm ( NMR)
střední rektum 5–10 cm (rigidní a flexibilní rektoskopie)  více jak 4 -10 cm ( NMR)
horní rektum >10–15 cm (rigidní a flexibilní rektoskopie)  více jak 8-12 cm ( NMR)

pozn. u NMR měřeno od anorektální junkce

Léčba na základě multidisciplinárního týmu

Velmi časné karcinomy (některé cT1)

U velmi časných stadií T1 N0 M0 zvážit provedení transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM), cílem je R0 resekce. 

Pokud není R0 resekce dosaženo nebo jsou přítomny rizikové faktory (nízká diferenciace, cévní invaze, hlubší infiltrace do submukosy T1sm (2?),3 nebo T2 je riziko lokální recidivy vysoké a mělo by následovat radikální resekční řešení, v individuálních případech lokální radioterapie nebo chemoradioterapie.
U nádorů středního a horního rekta bez neoadjuvance, za předpokladu kvalitně provedené resekce rekta a totální mezorektální excize, čisté mesorektální fascie a pokud není extramurální vaskulární invaze.

Časné karcinomy (cT1-2, příznivé cT3 N0, mesorektální fascie bez infiltrace podle MRI – mrf-)

• samostatná chirurgická léčba.

Středně pokročilé karcinomy (cT3 – některé cT4a), N+, mrf-

• neoadjuvantní radioterapie + chemoterapie (bolusový nebo kontinuální 5-fluorouracil nebo kapecitabin), pak chirurgická léčba.

U nádorů středního a horního rekta není nutná neoadjuvance pokud je předpoklad, že bude kvalitně provedena resekce rekta a totální mezorektální excize, je čistá mezorektální fascie a pokud není extramurální vaskulární invaze.

Lokálně pokročilé karcinomy (některé cT3, některé cT4a, všechny cT4b)

• neoadjuvantní radioterapie + chemoterapie (bolusový nebo kontinuální 5-fluorouracil nebo kapecitabin),
• krátký kurz radioterapie s následnou operací - akcelerovaná RT 5x 5Gy- operace do 11 dnů či po 6-8 týdnech (zde je využitá downstag. snížení pooperačních komplikací
• využití: starší pacienti, komorbidity, nízce sedící tumory
• srovnání s klasickou CH-RT- nižší toxicita,chirurgické komplikace není rozdíl, naopak vyšší u protrahované RT, nejsou rozdíly v lokálních recidivách, parametrech přežití ani pozdní toxicitě
• u velmi lokálně pokročilých nádorů možnost podání předoperační systémové chemoterapie s následnou chemoradioterapií a chirurgickou léčbou.

Obecná pravidla

Předoperační (neoadjuvantní) radioterapie ± chemoterapie má přednost, je to léčba více efektivní a méně toxická ve srovnání s pooperační (adjuvantní) terapií. Adjuvantní radioterapie ± chemoterapie je vhodná jen pro jednotlivé případy, kdy předoperační léčba provedena nebyla.
Podobně jako u karcinomů kolon může být podána adjuvantní chemoterapie u nádorů rekta III. klinického stadia a rizikových nádorů II. klinického stadia, ale úroveň důkazů o účinnosti je zde výrazně menší než u nádorů kolon. V případě podání adjuvantní chemoterapie je celková doba neoadjuvantní chemoradioterapie a adjuvantní chemoterapie 6 měsíců.

Zdroj: Modrá kniha